• 
• 
• 
• 

健康保険でも治療は受けることができます

健康保険を使用するときは、すぐにカシオ健保に届出を！

健康保険で治療を受ける場合は必ず健保に対して「第三者の行為による傷病届」を提出しなければなりません。

健康保険施行規則第65条（第三者の行為による被害の届出）

療養の給付に係る事由または入院時食事療養費もしくは保険外併用療養費の支給に係る事由が第三者の行為によって生じたものであるときは、被保険者（本人）は、遅延なく届出書を健康保険組合に提出しなければならない。

ところが、実際問題として･･･

加害者、被害者が明確でない 加害者との交渉がうまくいかない 加害者に支払能力がない

→

さしあたって必要な 病院への支払いに困ってしまう

自費診療では支払いが大変･･･

そこで、とりあえず必要な治療費は健保が一時立て替えてよいことになっています。

つまり、被害者となった人はまず健康保険で治療を受けることができるわけです。

被害者が健康保険で治療を受けた場合、加害者が支払うべき治療費を健保が立て替えたことになりますので、後日、健保は治療費を加害者または自動車保険会社に請求します。この請求に必要な書類が「第三者行為による傷病届」です。

健康保険法第57条（損害賠償請求権）

保険者（健保）は給付事由が第三者の行為によって生じた場合において、保険給付を行ったときは、その給付の価格の限度において、保険給付を受ける権利を有する者（被扶養者を含む）が第三者に対して有する損害賠償の請求権を取得する。

交通事故の被害にあったときは･･･

１	相手を確認する 相手のナンバー・色・名称・運転者氏名・住所・勤務先、自賠責保険証、車検証などを確認しておきます。
２	警察へ連絡する すみやかに警察へ届け出て「自動車事故証明書」を受け取ります。
３	健保へ連絡する 事故の内容、事故日、相手の自動車保険などを伝え、保険証使用の可否を確認しましょう。

示談は慎重に

示談は後遺症のことなども考えて慎重に行うことが大切です。不用意に示談をしてしまうと･･･不当に安い金額で泣き寝入りすることになったり、示談の範囲内で保険診療が受けられなくなることがあります。

なお、示談する場合は示談する前に健保へご連絡ください。

通勤途上または業務上（仕事中）で事故にあったら

業務上（仕事中）や通勤途上で交通事故など第三者の行為による事故にあった場合はすみやかに会社へ連絡を！！

労災保険から保険給付が行われるため、この場合は健康保険は使えません。

「第三者の行為による傷病」は次のとおりです

１	第三者（相手側）と接触または衝突等の交通事故で受けたケガ
２	事故車に同乗していて受けたケガ（同乗者が親族であっても適用）
３	暴力行為により受けたケガ（殴打）
４	他人の飼っている動物等に咬まれて受けたケガ
５	第三者の行為に起因して受けたケガ（本人の過失が多い場合でも）  【例】 駐停車中の車に激突、他車に接触転倒 センターラインオーバーしての対向車との激突事故等
６	飲食店などで食中毒にあったとき

事故証明書のもらいかた

交通事故証明書は自動車安全運転センターが発行しています。警察への届出がないと発行されませんので、必ず警察へ人身事故として届出てください。

物損事故になると治療費が請求できない場合がありますので、ご注意ください。

車同士の事故	車同士の事故で、どちらもがケガをした場合、どちらにも何らかの過失があることがほとんどです。その場合、両人ともが加害者であり、同時に被害者となります。よってお互いに第三者行為が成立します。健保に「第三者の行為による傷病届」を提出してください。
自損事故	わき見運転等による自損事故によって同乗者がケガをした場合、運転者が加害者となり、第三者行為となります。  また、同乗者がいない単独事故の場合は健保に「自損事故による傷病届」を提出してください。
その他の事故	自動車事故以外の事故、暴力行為によりケガをした場合、他人の飼っている動物に咬まれた場合、仕出し料理で食中毒にあった場合なども第三者行為となります。いずれも健保に届出が必要となります。  「第三者の行為による傷病届（交通事故を除く）」を提出してください。

申請手続きについて

第三者行為や自損事故により負傷した場合に必要な書類は、下の表のとおりです。

書類名	交通事故 （第三者）	交通事故 （自損事故）	その他の事故 （暴行等）
傷病届	○	○	○
事故発生状況報告書	○	○	○
自動車保険契約内容	○	―	―
念書兼同意書	○	―	○
交通事故証明書（写）	○	○	―
診断書（写）	○	―	○

負傷原因照会について

負傷された原因や状況によっては健康保険が使えないものや第三者へ請求すべき場合があります。健保では医療機関からの請求書（レセプト）の内容を確認していますが、レセプトには負傷原因が記載されていません。このため、保険証を使ってケガの治療を受けた方に、下記①・②に該当していないかどうかを確認させていただくことがあります。医療費を適正に給付するため、健保からの「負傷原因照会」にご協力をお願いします。

①第三者の行為によるケガ･･･第三者（加害者または保険会社）へ請求します 
②仕事中、通勤途中のケガ･･･労災保険の適用となった場合、健康保険は使えません 
＜照会基準＞

• 外傷性の病名（骨折、頭部外傷、頚椎捻挫、腰椎捻挫、打撲、創傷など）
• 総医療費（100％）が2万円以上

申請書類

車（バイク・自転車）との事故 第三者の行為による傷病届
自損事故（車・バイク･自転車） 自損事故による傷病届
その他の事故（暴力行為等） 第三者の行為による傷病届（交通事故を除く）

書類提出上の注意

• A4用紙でプリントアウトして使用してください。
• プリントアウト後、必ず自筆署名・捺印の上提出してください。
• 記載事項に訂正がある場合、必ず二重線に押印の上提出してください。
• 事故証明書の写し、診断書の写しを添付してください。
• 書類は健保に直接提出してください。（加害者加入保険情報は必ずご記入ください）
• 事故証明書、診断書手続き中の場合は、先に傷病届だけ提出してください。