各種申請書(被保険者用)

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保険証・適用

被保険者証再交付申請書 Excel PDF
被保険者証滅失届 Excel PDF
被保険者証返却遅延届 Excel PDF
被保険者・被扶養者 住所変更届 Excel PDF
高齢受給者基準収入額適用申請書 Excel PDF
証明書発行依頼書 Excel PDF

扶養

被扶養者(異動)届 Excel PDF
被扶養者認定状況説明書
誓約書はこちら
Excel PDF
給与額証明書(扶養申請用)   PDF
直接的必要経費申告書   PDF
別居誓約書   PDF
同居・別居申請書 Excel PDF

慶弔

出産育児一時金内払金支払依頼書・差額申請書(直接支払制度利用) Excel PDF
出産育児一時金・付加金支給申請書(出産費用全額自己負担) Excel PDF
【受取代理】出産育児一時金・付加金支給申請書(事前申請用) Excel PDF
出産手当金・付加金支給申請書 Excel PDF
埋葬料・埋葬料付加金支給申請書 Excel PDF

給付

限度額適用認定申請書 Excel PDF
限度額適用認定証紛失届 兼 再交付申請書 Excel PDF
傷病手当金・付加金支給申請書 Excel PDF
本人状況報告書 PDF
傷病手当金負傷原因届(ケガの場合) PDF
傷病手当金同意書 Excel PDF
延長傷病手当金・付加金支給申請書 Excel PDF
療養費支給申請書A(治療用装具) Excel PDF
療養費支給申請書A(輸血) Excel PDF
療養費支給申請書C(小児治療用眼鏡) Excel PDF
療養費支給申請書D(保険証不携帯等) Excel PDF
療養費支給申請書E(はり・きゅう) Excel PDF
療養費支給申請書F(あんま・マッサージ) Excel PDF
療養費支給申請書G(骨髄移植、臍帯血移植) Excel PDF
骨髄、臍帯血等の搬送に関する医師意見書   PDF
海外療養費支給申請書(様式A〜C)   PDF
同意書(海外の医療機関に対して保険者が照会を行うことに関する同意書)   PDF
健康保険用国際疾病分類表   PDF
特定疾病療養受療証交付申請書 Excel PDF
第三者の行為による傷病届 Excel PDF
第三者の行為による(交通事故を除く)傷病届 Excel PDF
自損事故(単独事故)発生状況報告書 Excel PDF
負傷原因届 Excel PDF
柔整(整骨院)受診記録用紙 Excel PDF
医療費助成制度該当届(取得・変更・喪失) Excel PDF

退職

任意継続被保険者資格取得申請書 Excel PDF
任意継続被保険者資格喪失連絡書 Excel PDF

その他

介護保険被保険者(海外出向・国内帰任)届40歳〜64歳の方 Excel PDF

届出書には従来通り健康保険証の記号・番号をご記入ください。事務所を通じて提出した場合はマイナンバーの記入は不要です。

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