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扶養認定について

妻がパートで働いていますが被扶養者のままでいられるのでしょうか?

パートタイマーであっても、被保険者の条件に該当した場合、健康保険に加入することが義務づけられています。すなわち、1日または1週間の所定労働時間および1ヵ月の所定労働日数が、同じ会社の同種の仕事に就いている社員の所定労働時間および所定労働日数の概ね4分の3以上※である場合は、原則として被保険者として、取り扱うべきであるとされます。また、この条件に該当しない場合でも、就労の実態に即して総合的に判断されるべきであるとされています。この結果、被保険者となる場合には、被扶養者のままではいられません。なお、年収が130万円以上ある場合にも、被扶養者のままではいられなくなります。

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別居している両親を被扶養者にできるのでしょうか?

別居していても、本人との生計維持関係が認められれば、被扶養者になります。健康保険の被扶養者の範囲は、被保険者の直系尊属(父母、祖父母、曾祖父母等)、配偶者(事実上の婚姻関係と同様の事情にある場合を含みます。以下同じ)、子、孫、兄弟姉妹のほか、同一世帯にある3親等以内の親族です。したがって、別居していても、両親は被扶養者になることができます。ただし、生活費の半分以上を被保険者の仕送りなどによって、賄っているなど、被保険者がその世帯の生計維持の中心的役割を果たしていなければなりません。なお、被扶養者の年収は130万円(60歳以上または障害厚生年金受給者は180万円)未満であることが必要です。

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保険料について

家族にも保険料はかかるのですか?

扶養家族も健康保険の給付を受けていますが、保険料はかかっていません。健康保険上の保険料は、本人に対するものですので、扶養家族が何人いても保険料は変わりません。
保険料は、標準報酬月額(賃金)に変動があったときだけ変わります。なお、保険料は、毎年4月、5月、6月の3ヵ月間に受けた賃金の平均額を基準に、その年の9月から翌年8月までの1年間の標準報酬月額が決定されます。ただし、標準報酬ごとに区分された等級が2段階以上に上下し、かつ、3ヵ月間連続した場合は、4ヵ月目から保険料が改定されることになっています。

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現在、入院中のため、傷病手当金を受給しています。入院中は、給料は支給されないのですが、この間も保険料は支払うのでしょうか。

被保険者になっている限り、給料の支払いがなくても保険料は支払う必要があります。一般的に、給料が支払われない間の保険料は、事業主が負担し、後日、本人は事業主との話し合いにより、事業主が立て替えた分の保険料を返すことになります。また、保険料は欠勤する前の保険料を使用し、従前の標準報酬月額に基づき、傷病手当金の額が決定されます。なお、傷病手当金は、病気やケガの療養のため労務不能となり、賃金が支払われないとき、欠勤4日目から、1日につき支給を始める月以前の直近の継続した1年間の標準報酬月額の平均額の30分の1相当額（標準報酬日額）の3分の2に相当する額※が最長、1年6ヵ月間にわたり支給されます。

※	被保険者期間が1年未満の人は下記1と2のいずれか低い方の3分の2に相当する額 被保険者の全加入期間の標準報酬月額の平均額の30分の1相当額 加入している健康保険組合の前年度9月30日時点での全被保険者の標準報酬月額の平均額の30分の1相当額

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医療費について

高額な医療費がかかりました。健康保険から給付が受けられるのでしょうか?

本人または家族が高額な医療費を負担した場合、一定額を超えた分は、高額療養費として、健康保険組合から払い戻されます。一般的な所得区分の「標準報酬月額28万円〜50万円」は80,100円に基準額医療費超過分の1％を足した額、「標準報酬月額26万円以下」は57,600円が自己負担限度額です。
ただし、所得区分が「標準月額83万円以上」は252,600円に基準額医療費超過分の1％を足した額、「標準報酬月額53万円〜79万円」は167,400円に基準額医療費超過分の1％を足した額、「住民税非課税世帯等の低所得者」は35,400円が自己負担限度額です。

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高額療養費・付加給付の払い戻しを受ける場合、請求手続きは必要ですか?

払い戻しは自動的に行いますので請求手続きは不要です。高額療養費・付加給付は通常診療月の3〜4ヵ月後に給与口座に振り込まれます。（※任意継続被保険者は申請時に指定された銀行口座に振り込まれます。）給付金支給対象者となった方には、後日窓口負担の照会と領収証コピーの提出をお願いしております。
領収証は大切に保管しておきましょう。

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医療費支払いのしくみについて教えてください。

健康保険では、窓口でかかった医療費の一部を支払えばよいことになっています。窓口での負担金以外の医療費は、健康保険組合や社会保険診療報酬支払基金を通じて、1ヵ月ごとにまとめて各医療機関に支払われています。これは、健康保険組合が各医療機関から直接請求を受け、その支払いをした場合、事務が大変煩雑になるのを避けるためと、各医療機関からの診療報酬明細書が適正な額かどうか審査するためです。その上で、健康保険組合はさらに審査を行っており、医療費が適正に支払われるよう努めています。

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診療後、電話で容態のことを相談したら、医療費を請求されました。どの病院でも同じですか?

どの病院でも再診の場合と同じ額の医療費が請求されます。その他、往診や時間外、休日、夜間診療には通常の料金に規定の割増料金が加算されます。

給付について

出産したとき健康保険からどのような給付が受けられるのでしょうか?

被保険者が出産した場合は、1児について、産科医療補償制度加入分娩機関で出産した場合は42万円(死産を含み、在胎週数第22週以降のものに限る)、それ以外の場合は40万4千円の出産育児一時金が受けられるほか、出産手当金も受けられます。被扶養者が出産した場合は、1児について、産科医療補償制度加入分娩機関で出産した場合は42万円(死産を含み、在胎週数第22週以降のものに限る)、それ以外の場合は40万4千円の家族出産育児一時金が受けられます。出産育児一時金は、妊娠85日目以降のお産であれば、死産、人工妊娠中絶を問わず、受けることができます。なお、出産手当金は、被保険者が出産のため会社を休み給料を受けなかった場合、出産予定日以前42日(多胎妊娠の場合は98日)、出産日後56日までの期間、欠勤1日につき、支給を始める月以前の直近の継続した1年間の標準報酬月額の平均額の30分の1相当額（標準報酬日額）の3分の2に相当する額※が支給されます。

※	被保険者期間が1年未満の人は下記1と2のいずれか低い方の3分の2に相当する額 被保険者の全加入期間の標準報酬月額の平均額の30分の1相当額 加入している健康保険組合の前年度9月30日時点での全被保険者の標準報酬月額の平均額の30分の1相当額

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双子を出産したときは、出産育児一時金、家族出産育児一時金は2人分支給されるのでしょうか。

複数出産の場合は、被保険者、被扶養者とも出産育児一時金、家族出産育児一時金はそれぞれ複数人分が支給されます。

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出産が予定日より遅れたので、産前に42日間以上の出産手当金の支給を受けました。それでも産後56日間の支給も受けられますか。

受けられます。出産が予定日より遅れた場合は、その日数が延長されることになっています。したがって、「98日プラス遅れた日数」が支給期間となります。(退職後の出産は98日間まで支給)

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海外旅行中に医者にかかっても健康保険の給付は受けられるのでしょうか?

被保険者または被扶養者が海外で診療を受けた場合、国内での療養費を基準として、健康保険組合が認めた療養費の支給が受けられます。ただし、被保険者の場合は、業務外の病気やケガに限ります。業務上による病気やケガの場合は、労災保険の対象になるためです。手続きとしては、海外療養費の支給申請書のほか、診療内容明細書や領収証に日本語の翻訳文を添付して提出します。なお、海外療養費の支給額算定に用いる邦貨換算率は、支給決定日現在における外国為替換算率(売レート)を使用します。

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交通事故で意識がないまま入院したところ自費診療になりましたが、療養費は支給されるのでしょうか。

意識不明のときには保険証を提出できませんから、この期間の入院については療養費が支給されます。しかし、意識回復後は保険証の提出ができなかったやむを得ない理由があった、ということが認められない限り、療養費の支給は受けられません。

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被扶養者でないと、埋葬料は受けられないのでしょうか。

必ずしも健康保険上の被扶養者である必要はなく、また一定の親族関係、同一世帯である必要もありません。家族がいなかった場合は、埋葬を行った人が埋葬費の支給を受けられます。

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持病の肩や腰の痛みが慢性化してとれない場合、健康保険は使えますか?

健康保険が使えるのは、外傷性の負傷だけです。負傷原因が不明な肩や腰などの痛みに対しては健康保険は使えず、施術料は全額自己負担となります。なお、痛みや違和感が長く続くようでしたら、医師の診察を受けましょう。

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数年前に治った箇所が痛み出しましたが、健康保険は使えますか?

以前に負傷し治った箇所が発生原因が分からずに自然に痛み出したもの、交通事故・脳疾患の後遺症などの慢性疾患への施術には、健康保険は使えません。

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仕事中に転んで捻挫しましたが、健康保険は使えますか?

勤務中や通勤途上のケガについては、健康保険を使うことはできませんが、労災保険が適用されますので、会社に報告して手続きをしてください。また、ケガの原因が交通事故のような第三者によるものであるときは、必ず健康保険組合に連絡をください。

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マッサージは健康保険が使えますか?

はり・きゅう・あんま・マッサージは医師がその施術を認めた場合に限り、健康保険を使うことができます。はり・きゅうは神経痛、リウマチ、頸腕症候群、五十肩、腰椎症、頸椎捻挫後遺症が対象に、あんま・マッサージは脳血管障害などの麻痺による半身麻痺・半身不随などの筋麻痺、関節拘縮が対象になります。なお、疲労回復などで人気のクイックマッサージは、健康保険が使えません。

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傷病手当金は、退院後や傷病が治ゆしてから請求するのでしょうか?

傷病手当金は休業補償の意味合いがあり、継続して治療中であっても毎月提出されることが望ましいです。

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傷病手当金を受給している途中で退職した場合、傷病手当金はもらえなくなるのでしょうか?

継続して1年以上在職しており、退職日に既に支給を受けているか、または受けられる状態にある場合は、引き続き傷病手当金は支給されます。

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傷病手当金の請求書など申請書類は、どこに送ればいいですか?

事業所の総務・人事担当者へご提出ください。ただし、任意継続者、退職者は直接健保へご提出ください。

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傷病手当金の申請書類の締め切りはいつでしょうか?

毎月の月末までに健保に到着した申請書類について、翌月の給与日に事業所を経由して支払いさせていただきます。ただし、在職中の方は事業所への申請の締め切り日がありますので、必ず事前に総務・人事担当者にお問い合わせください。また、内容や添付書類の関係で翌々月の支払いになる場合もありますのでご了承ください。

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医療機関から「交通事故の場合、健康保険は使用できない」といわれましたが、本当でしょうか?

健康保険扱いにすることができます。ただし、健康保険を使うにあたって、健保に「第三者の行為による傷病届」に交通事故証明書写し、診断書写しを添付して提出する必要があります。

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交通事故で「自損事故」の場合でも「第三者の行為による傷病届」が必要でしょうか?

加害者・被害者を問わず、相手のいる交通事故かどうかにより区別します。たとえば、同乗者を乗せた車がガードレールに衝突するという事故が発生したとき、受診者が運転者の場合は「自損事故」となりますが、受診者が同乗者の場合、運転者を第三者とする「第三者行為の事故」となります。

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通勤途上の事故について、健康保険の給付は受けられますか?

受けられません。通勤途上に発生した事故で負傷した場合、労災保険から給付が受けられることから、健保では給付を行えません。事故にあった場合、まず事業所に連絡して、事業所担当者や労働基準監督署とよく相談して、指導を受けてください。なお、業務中に発生した事故についても、同様に連絡・相談して指導を受けてください。

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介護保険

介護保険はなぜつくられたのですか?

本格的な少子高齢社会の到来により、介護を必要とする人は、急速に増加し、その程度も重度化、長期化しているため、医療費の圧迫要因になっています。また、介護者の高齢化も進んでいるほか、家庭で介護する人の9割は女性であり、女性に過度の負担がかかっています。また、厚生労働省によれば、国民一人ひとりの一生で見た場合、本人、配偶者、両親、配偶者の両親等が何らかの介護を受ける可能性は45%と推計されています。このため、老後の最大の不安要因である介護を社会全体で支え合うしくみをつくるため、介護保険制度が創設されました。

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介護保険の被保険者について教えてください。

市区町村の区域内に住所を有する65歳以上の人を第1号被保険者といい、介護保険料は年額18万円以上の老齢年金受給者の年金額から天引きされます。ただし、年額18万円未満の場合は、個別に納付します。また、市区町村の区域内に住所を有する40歳以上65歳未満の医療保険の加入者を第2号被保険者といい、介護保険料は健康保険料や国民健康保険税等に上乗せして徴収されます。第2号被保険者の場合、介護保険による介護サービスは受けられませんが、初老期の認知症、脳血管疾患など加齢に伴う病気によって、介護が必要になったときに限り、給付が受けられます。

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